FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT FAPI
POUR UNE ETUDE OU POUR UNE REALISATION D’UN PROTOTYPE

I - Identification du promoteur*

Prénom et nom : ……………………………………..…………………………
Adresse :………………………………………………………...……………….
Tél. ……………..………….. Fax ……………….…..
E-mail ……………….…….………

Fonction/ Titre du responsable du projet :………………………………..

Inventeur ou chercheur isolé      -Oui        -non

Unité de recherche …………………………………………………………

II - Programme/Projet

Titre.………………………………………………………………………………
Résumé..………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………

Etat d’avancement :
a ) Travaux déjà réalisés :………………………………………………….…
b) Travaux à exécuter :……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………. ………
………………………………………………………….

Protection de l’invention:      Oui      Non     Réf.……...........

Objectifs recherchés :……………………………………. ……………………

Impact national /sous-régional : ……………………………………………… …………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………….

III- Coût total du projet (joindre un devis) :(FCFA)…………………………………...

Apport personnel :(FCFA)……………………………………………………

Participation d’autres partenaires. .…………………………………………
………………………………………… …………………………………………………………………

Apport des partenaires :………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Assistance demandée au FAPI (FCFA)………………………………………...

Estimation de la durée d’exécution des travaux (joindre un échéancier)
…………………………………………………………………………………….

Autres renseignements utiles pour appuyer la requête : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Fait à ……………………………. LE PROMOTEUR .......................

NB :Le promoteur est tenu de fournir suffisamment d’éléments techniques sur son invention.